L’attività durante questa legislatura è stata in gran parte dominata dagli eventi legati alla pandemia Covid.
Si dice che questa ha evidenziato le gravi carenze del Ssn, dopo anni di tagli. Tutti riconoscono che il sistema era già pesantemente carente: gli ospedali e i Pronto soccorso scoppiavano periodicamente anche prima, reparti soprattutto di Medicina interna lavoravano con tassi di occupazione superiori al 100% (media annuale).
Per rimettere in sesto il Ssn si è in gran parte puntato sulle risorse del PNRR, che ha mirato soprattutto sulla medicina territoriale.
Per inciso, nella 12a Commissione Igiene e Sanità del Senato, malgrado ripetute sollecitazioni, siamo stati pochissimo coinvolti nelle scelte relative al PNRR, solo incontri informativi con il Ministro Speranza che “volava” sugli argomenti, mentre i progetti e i dati concreti li abbiamo appresi in gran parte perché pubblicati online, per lo più da Quotidiano Sanità.
E per riformare un Ssn in grave crisi, ci siamo sentiti ripetere quello che da vent’anni ormai è diventato un mantra, la medicina del territorio che sembrerebbe dover essere la soluzione di tutti i problemi.
Nessuno vuole negare l’importanza delle cure primarie, però se andiamo a vedere i numeri contenuti nelle schede del PNRR, inviate in Europa lo scorso anno, e in sostanza coerenti con la riforma dell’assistenza territoriale, è facile rendersi conto che più che a una vera riforma, si assiste a una moltiplicazione di sportelli e strutture, senza una visione complessiva e una programmazione credibile.
Ma quello che prima di tutto balza all’occhio è l’esiguità dell’incremento del personale, veramente scarso soprattutto se riferito a servizi che si vorrebbero capillari.
Un po’ di numeri (dalle “schede” del PNRR):
– È previsto un decremento del numero dei Medici di Medicina Generale da 42.000 nel 2020 a 35.300 nel 2027, numero ritenuto sufficiente sulla base dei 1500 assistiti/medico (in media 1 ora/anno/assistito), e dovrebbe distribuire il suo tempo fra ambulatorio (se lo mantiene), Case della Salute, visite domiciliari e Ospedali di Comunità.
– Per ogni Casa della Comunità è prevista la nuova assunzione di soli due infermieri. Il restante personale sarà quello già in servizio, che semplicemente dovrà spostare la propria sede di lavoro. Il solo spostamento di attività e personale già esistenti dovrebbe costituire un potenziamento del sistema?
Oltre a questo, entro il 2026 è prevista l’attivazione di meno della metà (in media) delle strutture previste a regime.
La creazione di queste strutture andrebbe valutata realisticamente nelle diverse situazioni, tenendo conto dell’esistente, sia dal punto di vista delle risorse che delle necessità di assistenza, e non predeterminata rigidamente, con il rischio sia di mettere in campo progetti irrealizzabili nella pratica, oppure di aumentare un’offerta non necessaria e di creare domanda indotta o, come è successo in FVG, di non attivarle non solo per carenza di personale ma, soprattutto nelle città, per carenza di domanda.
-. Facendo i conti a partire dalle previsioni di spesa, si evince che la cosiddetta “presa in carico” da parte dell’assistenza domiciliare per il 60 % degli assistiti dovrebbe consistere in media in una sola visita al mese sembrerebbe del Medico di Medicina Generale, e per un altro 20% di una visita del medico ogni due mesi o anche meno, e un accesso dell’infermiere ogni 11-12 giorni. Difficile pensare che in questo modo si possano evitare ricoveri ospedalieri o accessi in Pronto Soccorso.
In generale, non è proprio comprensibile a quale tipo di utenza intenda rivolgersi questo tipo di organizzazione, e quali bisogni sarebbe in grado di soddisfare.
– Gli Ospedali di Comunità sembrano assimilabili più a RSA, alle Cure intermedie, non sono ospedali (il medico solo per qualche ora al giorno, altrimenti continuità assistenziale). Come si inserirà l’Ospedale di Comunità nel mondo delle cure intermedie, in alcune regioni già esistente e funzionante, e nel sistema della residenzialità per anziani? Sarà in grado di completarlo o integrarlo, o rischierà di costituire una duplicazione di funzioni, creando un’offerta in grado di generare domanda indotta e quindi spreco di risorse?
E in ogni caso, anche qui entro il 2026 è prevista l’attivazione di meno della metà (in media) delle strutture previste a regime.
– Non sono mai riuscita a capire bene le funzioni che dovrebbero avere i Centri di Coordinamento territoriale, però si dice che dovrebbero anche coordinare i diversi servizi con il sistema di emergenza/urgenza e seguire i monitoraggi della telemedicina.
Però secondo il DM 77 ogni Centro avrà, oltre al Coordinatore, da 3 a 5 infermieri, quindi nemmeno un infermiere h 24!
– Sustainability plan. Dal 2027, una volta esaurito il Recovery Fund, si prevede di finanziare l’incremento dei costi del personale per Case della Comunità, assistenza domiciliare, Centri di Coordinamento e Ospedali di Comunità con risparmi (improbabili) che dovrebbero realizzarsi nell’ambito del Ssn. Tali risparmi sono stati calcolati con altrettanto improbabile precisione, e dovrebbero derivare per la gran parte dalla riduzione di ricoveri inappropriati, dalla riduzione degli accessi al Pronto Soccorso in codice bianco o verde e dalla riduzione del consumo inappropriato di alcuni farmaci.
Se realmente si pensa di realizzare questi risparmi con la riduzione dei ricoveri, questo può significare solo che si ha l’intenzione di tagliare ulteriormente ospedali o parti di questi! Quando in Italia vi sono 3,1 posti letto per acuti ogni 1000 abitanti, mentre la Germania ne ha 8 e la Francia 5,9 (dati OCSE).
Per il futuro: con la crisi che stiamo attraversando, le difficoltà anche economiche che coinvolgono un po’ tutti, mettere in sicurezza la sanità pubblica, assicurare l’assistenza ai cittadini come previsto dalla nostra Costituzione sarà più che mai fondamentale. Nelle tante incertezze sul nostro futuro questo deve essere un punto fermo.
Sarà necessario molto lavoro, non solo sulle cure primarie, ma anche sulla rete ospedaliera, ampiamente insufficiente per le necessità di ricovero, come si sapeva anche prima della pandemia. Basta con l’impostazione: prima chiudo gli ospedali (o li mantengo insufficienti, come sono) perché tanto prima o poi, con il potenziamento del mitico “Territorio” ce ne sarà meno bisogno. È così che si è creato negli anni un vuoto di assistenza.
Ma servono, soprattutto, investimenti sul personale: non solo dimensionare adeguatamente gli organici, ma anche rendere attrattivo il lavoro nel Servizio sanitario nazionale, la fuga di professionisti è ben nota a tutti. All’estero o nel privato, e in quest’ultimo il recente fenomeno di interi servizi pubblici esternalizzati a cooperative, pensiamo ai Pronto Soccorso.
E le proposte anche per questo vengono dai professionisti del sistema sanitario pubblico. Se fossero stati ascoltati prima probabilmente ora non ci troveremmo in questa situazione.